Mutuelle d’entreprise

La loi N°2013–504 relative à la Sécurisation de l’emploi du 14 juin 2013 a prévu la généralisation d’une couverture santé pour tous les salariés du secteur privé, cofinancée par l’employeur à au moins 50 % du montant de la cotisation du socle. 

Un accord interbranche a été signé le 18 juin 2015 par les partenaires sociaux des Établissements d’Enseignement Privés (EEP). Il institut un régime frais de santé obligatoire, mutualisé, responsable et solidaire à compter du 1^er janvier 2016. Outre les dispositions particulières de cet accord, la création d’une Commission Paritaire Nationale appelée (EEP Santé) administre le régime.

En application du principe de faveur, chaque établissement reste libre de mettre en place un régime plus favorable que celui institué par l’accord de branche.

Afin d’assurer une mutualisation la plus large possible, les partenaires sociaux ont décidé lors de la signature de l’accord du 18 juin 2015, de recommander quatre organismes assureurs auprès des établissements d’enseignement privés retenus à l’issue de la procédure de mise en concurrence menée pour couvrir les frais du régime EEP Santé.

Il s’agit des organismes suivants :  AG2R Prévoyance, Malakoff-HUMANIS, MUTEX et UNIPREVOYANCE.

En application des dispositions légales, la procédure de mise en concurrence des assureurs renouvelée tous les 5 ans a permis le choix de six assureurs pour mettre en oeuvre le nouvel accord collectif EEP Santé du 31 janvier 2022, à effet au 1^er janvier 2022. Ce nouvel accord au bénéfice des salariés Ogec et Cneap, remplace le précédent du 18 juin 2015.

Les organismes entrant dans la recommandation au 1^er janvier 2022 sont :

• Aésio Mutuelle
• Ag2r La Mondiale
• Apicil
• Harmonie Mutuelle
• Malakoff-Humanis (depuis le 1^er janvier 2023, Malakoff – Humanis ayant résilié son contrat, ne fait plus partie de la recommandation)
• Uniprévoyance.

Concernant ces six assureurs recommandés, deux d’entre-eux gèrent en direct les dossiers des adhérents (Aésio et Harmonie mutuelle), les autres délèguent leur gestion (Malakoff-Humanis à « Aésio", Ag2r et Apicil à  »Génération«, Uniprévoyance à  »CGRM »)

La CPN Santé rédige et diffuse de manière régulière des Lettres EEP Santé pour affiner les différentes interprétations de l’accord collectif et précise les évolutions législatives et règlementaires du régime.

Vie du régime EEP Santé

La volonté initiale des organisations représentatives a été de mettre en place pour tous les salariés de droit privé, un régime collectif, obligatoire, solidaire, fondé sur la mutualisation afin de rechercher le meilleur rapport prestations/cotisations dans l’intérêt des salariés, des établissements et notamment, ceux de petite taille.

Pour faciliter l’accès à la santé, la loi prévoit désormais que les régimes de frais santé intègrent des remboursements à 100% sur certains équipements mais aussi des plafonds de remboursement : c’est ce qu’on appelle le panier « 100% santé » et les contrats responsables.

A partir du 1° janvier 2020, la règlementation change (Décret n° 2019–21 du 11 janvier 2019) et modifie certains plafonds.
"Le 100% Santé se déploie depuis 2019. Au 1^er janvier 2021, tout est en place pour les aides auditives et l’optique. Le dispositif pour le dentaire inclura encore plus de soins en 2022" (ameli.fr).

Dans le cadre des actions relevant du Degré Élevé de Solidarité (DES), et à compter du 1ier janvier 2021, les partenaires sociaux ont décidé l’exonération de la part salariée au titre de la couverture du socle obligatoire. Elle s’appliquera comme suit :

• aux salariés en contrat d’apprentissage d’une durée inférieure à 12 mois.
• aux salariés en CDD d’une durée inférieure à 12 mois, sauf s’ils sont en cumul d’emplois et dont la rémunération globale tous employeurs confondus est inférieure au SMIC.
• et aux salariés pour lesquels la cotisation (part employeur + part salarié) représente au moins 10% de leurs rémunérations brutes.

Bénéficiaires du Régime EEP Santé

• Tous les salariés, sans conditions d’ancienneté, depuis le 1^er janvier 2019 (avenant n° 1 du 26–09–2018. Voir détails concernant les CDD au paragraphe suivant).
• Les ayants droit (conjoint et enfants) peuvent adhérer à la couverture par extension facultative souscrite individuellement par chaque salarié et donnant lieu au versement d’une cotisation spécifique.
• Les enseignants qui exercent une fonction de droit privé au sein des établissements pour lesquels ils ont des heures payées par l’Ogec.
• Les salariés et leurs ayants droit éventuels, en cas de suspension du contrat de travail, bénéficieront du maintien des couvertures (obligatoires et optionnelles) sous conditions :
  • maintien total ou partiel du salaire ;
  • d’indemnités journalières complémentaires ;
  • d’indemnités journalières de la Sécurité sociale ;
  • de rentes d’invalidité.
• Les anciens salariés, s’ils en font la demande, pourront continuer à bénéficier des garanties sous certaines conditions et selon des tarifs avantageux :
  • les bénéficiaires de pension de retraite ;
  • les bénéficiaires de rente d’incapacité ou d’invalidité ;
  • les anciens salariés privés d’emploi ou d’un revenu de remplacement (article 12.2 de l’avenant n° 1 du 26–09–2018).

Dispense d’adhésion

Aucune dispense d’adhésion ne peut être imposée par l’employeur.

Dans les cas suivants, les salariés peuvent demander une dispense d’adhésion au chef d’établissement :

• les salariés qui bénéficient par leur conjoint d’une mutuelle d’entreprise famille obligatoire, à condition de fournir annuellement à l’établissement les justificatifs correspondants ;
• les CDD de plus de 12 mois qui attestent avoir déjà une mutuelle (cette dispense sera maintenue jusqu’à l’échéance de leur mutuelle) ;
• les CDD de moins de 12 mois ;
• les salariés à temps partiel dont la cotisation globale (prévoyance + mutuelle) dépasse les 10 % des revenus. Toutefois, si le salarié souhaite quand même bénéficier de la mutuelle, sa cotisation ne sera que de 25 % du tarif (50 % employeur et 25 % prise en charge par les mutuelles au titre de la solidarité).
• L’accord collectif du 31 janvier 2022, intègre aux cas de dispense celui de la « Complémentaire Santé Solidaire » appelée aussi : CSS ou C2S. Il s’agit d’une aide de l’Etat qui permet au bénéficiaire de payer ses dépenses de frais santé.

Niveau de couverture

Il existe quatre niveaux de couverture :

Une couverture obligatoire pour tous les salariés et ayants droit éventuels : le socle.

Trois niveaux d’options mutualisées et facultatives : l’option 1, l’option 2, l’option 3.

Les prestations des options sont mentionnées et détaillées dans l’annexe 1 de l’Accord du 31 janvier 2022.

Les ayants droit (conjoint / enfants) souhaitant bénéficier des couvertures optionnelles, devront respecter les principes de symétrie et d’automaticité.

Le changement d’option (de niveau de couverture) est possible (passage à niveau supérieur ou inférieur) sous certaines conditions. (Titre III, art.6).

Résiliation infra-annuelle (RIA)

En application des dispositions de la loi du 14 juillet 2019 relative au droit de résiliation sans frais de contrat de complémentaire santé (art.6), le salarié comme les anciens salariés bénéficiaires de la Loi Evin, peuvent résilier leur affiliation à l’option facultative du contrat EEP Santé en cours d’année et à l’issue d’une année de souscription au contrat (cf: Article 6 – changement niveau de couverture de l’accord du 31 janvier 2022).

Cotisation et répartition

Les cotisations sont forfaitaires et exprimées en euros.

Par avenant, les organisations représentatives fixent chaque année, après approbation des comptes, le niveau des cotisations. À défaut d’avenant, le montant des cotisations suit l’évolution annuelle du Plafond mensuel de la Sécurité sociale (PMSS), ainsi que toute évolution législative et réglementaire dans le domaine social et fiscal. (Cotisations : annexe 2 de l’Accord)

Les bénéficiaires des actions de solidarité du régime EEP Santé sont exonérés de la part salariale à hauteur de 100 % sur le montant du socle. Leur cotisation est prise en charge intégralement par le régime EEP Santé, en application du principe de solidarité. Cela concerne les salariés et apprentis les plus précaires, bénéficiaires d’un contrat de travail d’une durée inférieure à 12 mois, et des salariés pour lesquels la part salariale du socle représente au moins 10 % de leurs rémunérations brutes.

La participation employeur minimale de 50 % n’est obligatoire que sur la partie socle.

Il s’agit du minimum contributif. Toute évolution ultérieure de la cotisation sera répercutée entre l’établissement et les salariés selon cette proportion.

Possibilité de négocier un accord d’établissement plus favorable aux salariés dans le cadre d’un CSE.

Pour ce qui concerne le maintien de la couverture obligatoire et des couvertures optionnelles en cas de suspension ou de rupture du contrat de travail, se reporter aux articles 11 et 12 du Titre IV du présent accord.

Réseaux de soins – Nouvelle garantie  – Nouveau service

L’objectif des réseaux de soins est de permettre aux bénéficiaires  du contrat santé de maîtriser les coûts de santé tout en garantissant un service de qualité pour un reste à charge limité.

Les professionnels de santé appartenant à ces réseaux à proximité du domicile du salarié sont géo-localisables à partir de l’espace personnel sur le site de l’assureur concerné.

Pour rappel :

• AG2r, Uniprévoyance et Apicil recommandent le réseau ITELIS.
• Harmonie mutuelle propose le réseau KALIXIA

Depuis le 1^er janvier 2022, les affiliés à Aésio Mutuelle et Malakoff-Humanis peuvent consulter le réseau CARTE BLANCHE.

Une nouvelle garantie et un nouveau service viennent renforcer le Régime EEP Santé au bénéfice des affiliés et sans surcoût de cotisation.

• La téléconsultation médicale (7 jours / 7)
• Un service d’assistance à domicile après hospitalisation.

Informations aux salariés

L’employeur remettra à chaque salarié bénéficiaire une notice d’information détaillée, rédigée par l’organisme assureur choisi, décrivant notamment les garanties du régime et leurs modalités d’application. Les salariés devront être informés préalablement et individuellement selon la même méthode de toute modification de leurs droits et obligations.

La rédaction et la diffusion des Lettres EEP Santé sont réalisées par la Commission paritaire nationale. Elles sont destinées à tous les établissements et aux salariés de l’enseignement privé et doivent faire l’objet d’une distribution dans les meilleurs délais dès réception.

Documents à consulter